病检中的常见常见问题和病理报告的解读

（和临床医师谈病检）

中国人民解放军第457医院病理科

曾广仙

病理学是基础医学和临床医学的桥梁，病理学检查是临床医师和病理医师诊断疾病的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。

在医疗工作中，病理检查是迄今为止诊断疾病的最可靠的方法

任何疾病的有效治疗来源于正确诊断

所有诊断手段中首推病理诊断准确率高

诊断准确率

病史、查体、检验    50%

影像学              75%

病理学              99+%

一、活检标本的来源

任何从病人身上采取的组织标本都必须经病理学检查，包括：

1、  小块活体组织：通过手术和穿刺取小块组织，如淋巴结活检，乳腺包块穿刺活检等

2、  内窥镜活检组织：如胃镜、结肠镜、纤支镜检查时夹取的少量组织

3、  手术切除的大标本：如手术切除的胃肠、肾脏、乳腺、脏等

4、  无论标本大、小都应由医生、护士或专人送至病理科经验收合格方可离开，不允许病人或其家属送检，送检标本一定要贴好姓名和取材部位，以免差错。

5、  注意：取材勿必准确，取材部位最好是肿瘤与正常组织交界处，勿切取坏死组织，取材时还应避免挤压；标本适量，如过程少或取材过浅均会造成病理制片和诊断的困难，甚至得不出肯定的结论。

二、组织的固定

1、良好固定的标本是进行病理检查的前提条件。

2、标本固定的好坏直接影响了HE切片、免疫组化切片、进而影响病理诊断。

3、方法：

标本（器官或组织）离体后，应马上浸泡于装有足够量固定液（4%中性甲醛，即10%中性福尔马林）的容器中固定。固定液量为被固定标本体积的5~10倍。

足够的固定时间：小标本固定6小时以上；大标本固定12小时以上；细胞丰富的标本固定24小时以上。

4、注意：不要用75%酒精或生理盐水固定；未能及时、充分固定的干涸或腐败标本不能再进行固定和用于制做切片   

三、病理申请单的填写

为了达到活检诊断的准确、及时、，病理医师与临床医师的密切配合是非常重要的。病理医师必须对患者临床表现、手术所见，以及其他临床资料有全面的了解，才可能结合局部病变的观察，进行正确的诊断。因此，要求临床医师仔细、全面、正确地填写病理送检单。包括：1、患者基本情况：姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等，必要时详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。

2、患者临床情况：病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等，如为妇科病人，需填写月经史和近年来服药情况

四、病理诊断的环节

1、  验收标本

2、  标本的大体检查、组织学取材和记录

3、  选取组织块（简称取材）

4、  组织处理：脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、染色、封片

5、  阅片、诊断、报告

6、  发出科室

五、手术中快速活体组织病理学检查 （快速活检）

快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。

快速活检要求病理医师在很短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检具有更多的局限性和误诊的可能性。因此，也要求有关临床医师应注意以下几个问题：

1、于手术前向患者和／或家属说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或家属的知情和理解。患者和／或患者家属应在由医院制定的《手术中快速活检患方知情同意书》签署意见和签名。

2、主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交快速活检申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请快速活检。

3、了解快速诊断的适用范围：

⑴需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。

⑵了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
    ⑶确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
    ⑷确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

4、了解不宜应用范围
      ⑴ 疑为恶性淋巴瘤。
     ⑵ 过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。
     ⑶脂肪组织、骨组织和钙化组织。
      ⑷已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。

5、用于快速诊断的标本不需要固定，直接送病理科

6、快速诊断报告的内容

   肿瘤还是非肿瘤？

   良性还是恶性？

六、免疫组化在病理诊断中的应用

原理：应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色来确定组织细胞内抗原，对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术。对于肿瘤诊断、鉴别诊断、分类及治疗提供了新的参考依据。

1、对不典型增生、原位癌、浸润癌还是假浸润进行鉴别

如乳腺导管上皮不典型增生（ADH）和导管原位癌（DCIS），其管腔内都充满上皮细胞，单从形态结构和细胞学改变很难区分，但是如果进行肌上皮标记就能非常方便地把二者鉴别出来。另外还可以鉴别原位癌、浸润癌还是假浸润。

1、对“未分化”恶性肿瘤的诊断

如在HE切片上由于肿瘤的“未分化”而缺少肿瘤细胞起源的特征不能诊断，此时，免疫组化可以很好在解决这个问题。在进行免疫组化前病理医生应根据肿瘤发生部位、组织学的蛛丝马迹及临床特征正确地选择抗体。如发生于直肠的未分化肿瘤，其鉴别诊断主要考虑为未分化癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤，选择相应的抗体就可以区分诊断出来。

2、决定转移瘤的原发部位

对来源不明的转移性肿瘤，通过免疫组化可以明确其原发部位，如角蛋白抗体阳性支持癌的诊断，前列腺特异性抗原（PSA）阳性支持前列腺癌的诊断，甲状腺球蛋白抗体阳性支持甲状腺滤泡细胞癌的诊断，Vimentin抗体阳性支持肉瘤的诊断， S-100蛋白抗体阳性支持黑色素瘤的诊断，这就为临床处理提供了依据。

3、对淋巴瘤分类

    淋巴瘤的诊断一直以来都是病理诊断中的难点，随着免疫组化技术的成熟和发展，越来越多的抗体被发现，现在能够通过检测不同抗原来对何杰金氏淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤进行鉴别和进一步亚分类，并将它们与其它病变区别。

4、判断肿瘤的预后

如乳腺癌中HER-2蛋白过表达的患者5年生存率仅为28%，而阴性者5年生存率可达71%，淋巴结转移乳腺癌中HER-2阳性率可明显增高，有淋巴结转移且HER-2蛋白过表达时预后极差，5年生存率仅为3.4%。如肺癌中p53阳性，PTEN阴性，提示肿瘤预后较差。

5、指导肿瘤的治疗

对乳腺癌中ER、PR的检测，有助于决定临床治疗中是否需要加入内分泌激素阻断治疗。ER/PR阳性、HER-2阴性病例对三苯氧胺等激素治疗反应良好，而ER/PR、HER-2三种抗体均阴性患者采用三苯氧胺可能意义不大。因此，近期强调将HER-2与ER/PR一起列入乳腺癌标本常规的检测指标。

七、病理报告的内容

1、  部位：不能明确者加括号。如（左）乳腺……。胃（窦）粘膜……。

2、  病理诊断：恶性肿瘤病变应包括大体类型、组织学类型、分化程度、浸润深度、切缘、淋巴结转移情况等。如胃溃疡型高分化腺癌侵及胃壁全层伴淋巴结转移（5\16枚），两切缘未见癌。

3、  伴发病变。如（左侧）非毒性结节性甲状腺肿伴囊性变。

4、  遇有新的诊断名称，应附上英文和旧名称。如慢性子宫颈炎伴高级别上皮内瘤变（CIN-Ⅲ级）—鳞状上皮重度不典型增生。

八、病理诊断报告的解读

1、  病变性质完全肯定的（100%把握），直接写出诊断名称，如：乳腺浸润性导管癌、子宫内膜样腺癌等；

2、  从病理资资料料（大体及镜下）基本可以诊断（80%以上把握），但需结合临床资料才到达到100%把握时，报告写：符合……（病名），如：股骨活检见肿瘤性成骨，细胞异型性明显，具有骨肉瘤组织学表现。些时要求临床医师提供影像学资料，当看到肿瘤破坏骨组织长入周围软组织，再结合年令、部位，可以报：符合（左侧股骨）骨肉瘤

3、  病理与临床资料结合起来，仍只能有倾向性意见（60%以上把握），报告写考虑为……，如结肠镜活检标本镜下见坏死、淋巴组织增生，未见到肉芽肿。肠镜见溃疡及“卵石”样粘膜隆起，此时，报告写：考虑为克隆病。

4、  或病变表现介于两种疾病之间时，可以报告：考虑为……但不排除……，如：（左颈）淋巴组织中大量轻度异型上皮细胞巢，考虑为淋巴上皮病癌变可能性大，但不能完全排除鼻咽癌转移，建议临床检查鼻咽部。

5、  所有努力只能有个提示意见（40%以上把握），报告写：疑为……。如：淋巴结肉芽肿性病变，没有肿瘤性迹象，没有坏死，也没有巨细胞。报告写：淋巴结肉芽肿病变，疑为结核。（注：因为结核常见）

6、  病理资料原则上不反对（20%以上把握），临床认为有可能，报告写：不除外……。如：进行性吞咽困难，消瘦，临床怀疑恶性，但活检组织米粒大小，镜下仅见急慢性炎症表现。这时报告写急慢性炎，不除外恶性。因活检组织较小，必要时再送检。

7、  无论怎样努力，也不足以做出诊断的病例，则对病变进行描述或说明，千万不能作推测性病理报告。

九、病理诊断状况

1、  多数病例（大约80%）的病例，根据病理大体检查和镜下改变，可以参考患者的一般资料、病史、临床资料、其他检查等，短时间内可作出诊断

2、  另有部分（大约18）病例，需要做进一步的工作才能诊断，包括特染、免疫组化和请专家会诊等

3、  但是仍有极少数（约2%）病例，即使使用了所有手段或者请资深专家会诊仍不能明确诊断